中醫(yī)預(yù)防保健調(diào)理技術(shù)推廣與應(yīng)用培訓(xùn)教學(xué)點申請書
填報單位：（加蓋公章）
通訊地址：
郵政編碼：單位電話：
電子郵件：
聯(lián)系人：辦公電話: ______________
移動電話: ______________
填報時間：
中醫(yī)預(yù)防保健調(diào)理技術(shù)推廣與應(yīng)用培訓(xùn)項目專家委員會 印制
填寫說明
1.擬申請中醫(yī)預(yù)防保健調(diào)理技術(shù)推廣與應(yīng)用培訓(xùn)教學(xué)點（以下簡稱項目培訓(xùn)教學(xué)點）的單位在填寫本材料前應(yīng)認(rèn)真閱讀填寫說明，并嚴(yán)格按照表中各項要求如實填寫，要求層次分明，文字力求精練、準(zhǔn)確，不得使用非規(guī)范用語，外文名詞應(yīng)有對應(yīng)的中文名稱。
2.本材料用于培訓(xùn)教學(xué)點的申報和審核。
申報培訓(xùn)教學(xué)點的單位經(jīng)授權(quán)可開展中醫(yī)預(yù)防保健調(diào)理技術(shù)推廣與應(yīng)用培訓(xùn)項目的工作。
3．原則上以城市為單位遴選并設(shè)置培訓(xùn)教學(xué)點，大學(xué)、大專院校、職業(yè)類培訓(xùn)院校、行政部門、一級行業(yè)協(xié)會、工會、殘聯(lián)、婦聯(lián)等社會團體。
4.本材料須用A4紙打印，加蓋單位公章及騎縫章，組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件須加蓋公章，左側(cè)裝訂。
5.申報培訓(xùn)教學(xué)點單位須對申報資料的真實性、完整性、有效性負(fù)責(zé)，所提交資質(zhì)證明須在有效期內(nèi)。
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申 請 單 位 信 息 |
單位信息 |
單位名稱 |
郵編 |
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通訊地址 |
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聯(lián) 系 人 |
電子郵件 |
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電 話 |
網(wǎng)站地址 |
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負(fù)責(zé)人信息 |
姓 名 |
性別 |
出生年月 |
民族 |
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教育程度 |
職務(wù) |
職稱 |
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電 話 |
電子郵件 |
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傳 真 |
個人網(wǎng)頁 |
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工作單位 |
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申 報 意 見 |
本單位自愿申請成為中醫(yī)預(yù)防保健調(diào)理技術(shù)推廣與應(yīng)用培訓(xùn)教學(xué)點。 我單位保證擁護并遵守《中醫(yī)預(yù)防保健調(diào)理技術(shù)推廣與應(yīng)用培訓(xùn)項目管理辦法》，接受中醫(yī)預(yù)防保健調(diào)理技術(shù)推廣與應(yīng)用培訓(xùn)項目專家委員會在項目實施中的技術(shù)指導(dǎo)與監(jiān)督管理，為促進中醫(yī)藥人才隊伍的發(fā)展做出貢獻。 我單位所提供的資料，內(nèi)容真實可靠。 單位負(fù)責(zé)人簽名： （單位公章） 年 月 日 |
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單 位 情 況 介 紹 |
1.單位的上級主管部門、機構(gòu)設(shè)置 2.培訓(xùn)經(jīng)歷（何時何地開展過何種培訓(xùn)，以及培訓(xùn)的總?cè)藬?shù)） 3. 單位榮譽介紹（培訓(xùn)及相關(guān)領(lǐng)域獲獎情況） |
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請粘貼單位法人資質(zhì)證明及法人代表身份證的復(fù)印件 |
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法 人 證 明 |
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培訓(xùn)教學(xué)點人員配置
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負(fù)責(zé)人信息 |
姓 名 |
性別 |
出生年月 |
民族 |
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教育程度 |
職務(wù) |
職 稱 |
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辦公電話 |
移動電話 |
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傳 真 |
個人郵箱 |
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主 要 工 作 經(jīng) 歷 |
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工作人員 信息 |
姓 名 |
性別 |
出生年月 |
民族 |
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教育程度 |
職務(wù) |
職 稱 |
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辦公電話 |
移動電話 |
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傳 真 |
個人郵箱 |
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主 要 工 作 經(jīng) 歷 |
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姓 名 |
性別 |
出生年月 |
民族 |
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教育程度 |
職務(wù) |
職 稱 |
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辦公電話 |
移動電話 |
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傳 真 |
個人郵箱 |
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主 要 工 作 經(jīng) 歷 |
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（根據(jù)人數(shù)可復(fù)印）
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財務(wù)人員信息 |
姓 名 |
性別 |
出生年月 |
民族 |
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教育程度 |
職務(wù) |
職 稱 |
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辦公電話 |
移動電話 |
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傳 真 |
個人郵箱 |
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主 要 工 作 經(jīng) 歷 |
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其他人員 信息 |
姓 名 |
性別 |
出生年月 |
民族 |
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教育程度 |
職務(wù) |
職 稱 |
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辦公電話 |
移動電話 |
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傳 真 |
個人郵箱 |
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主 要 工 作 經(jīng) 歷 |
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姓 名 |
性別 |
出生年月 |
民族 |
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教育程度 |
職務(wù) |
職 稱 |
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辦公電話 |
移動電話 |
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傳 真 |
個人郵箱 |
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主 要 工 作 經(jīng) 歷 |
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（根據(jù)人數(shù)可復(fù)?。?/p>
推薦師資：
推薦培訓(xùn)教師不得少于3人，推薦教師應(yīng)申報開展項目培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)師資基本要求。
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推薦培訓(xùn)教師信息 |
姓 名 |
性別 |
出生年月 |
民族 |
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教育程度 |
職務(wù) |
專業(yè)教學(xué)時間或年限 |
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辦公電話 |
移動電話 |
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主 |
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要 工 作 經(jīng) 歷 |
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姓 名 |
性別 |
出生年月 |
民族 |
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教育程度 |
職務(wù) |
專業(yè)教學(xué)時間或年限 |
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辦公電話 |
移動電話 |
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主 要 工 作 經(jīng) 歷 |
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姓 名 |
性別 |
出生年月 |
民族 |
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教育程度 |
職務(wù) |
專業(yè)教學(xué)時間或年限 |
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辦公電話 |
移動電話 |
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主 要 工 作 經(jīng) 歷 |
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（根據(jù)人數(shù)可復(fù)印）
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場 地 配 制 要 求 |
具有固定的辦公室（20㎡以上）及相應(yīng)辦公設(shè)備：辦公桌椅、保險柜，計算機、打印機、電話、文件檔案柜、掃描儀、傳真機等。 |
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請附加照片信息 |
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崗位職責(zé) |
培訓(xùn)機構(gòu)應(yīng)建立負(fù)責(zé)人、管理人員和其他人員的崗位職責(zé) |
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培訓(xùn)管理制度 |
培訓(xùn)管理制度應(yīng)包括學(xué)員線上培訓(xùn)學(xué)習(xí)的監(jiān)督檢查、培訓(xùn)質(zhì)量評估等規(guī)定 |
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學(xué)員管理制度 |
學(xué)員管理制度應(yīng)包括學(xué)員個人信息電子檔案，保留時間不低于1年 |
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學(xué)員投訴受理制度 |
學(xué)員投訴受理制度應(yīng)包括投訴的方式、投訴的受理、處理結(jié)果和處理時限 |
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其他說明 |
